Αιφνίδιος καρδιακός θάνατος

Αιφνίδιος καρδιακός θάνατος (ΑΚΘ) είναι ο φυσικός θάνατος λόγω καρδιακών αιτίων, με απότομη απώλεια των αισθήσεων, μέσα σε διάστημα μιας ώρας από την έναρξη των οξέων συμπτωμάτων. Μπορεί να προϋπάρχει ή όχι καρδιακή νόσος, αλλά ο χρόνος και ο τρόπος θανάτου είναι απρόσμενος.

Καρδιακή ανακοπή είναι η αιφνίδια διακοπή της καρδιακής λειτουργίας ως αντλίας, η οποία μπορεί να είναι αναστρέψιμη αν υπάρξει άμεση παρέμβαση, αλλά οδηγεί σε θάνατο χωρίς παρέμβαση.

Έχουν κατά καιρούς δοθεί πολλοί ορισμοί για τον αιφνίδιο καρδιακό θάνατο, γεγονός που οφείλεται στην οπτική γωνία από την οποία αντιμετωπίζεται το θέμα από ιατρούς διαφόρων ειδικοτήτων, νομικούς, επιδημιολόγους κλπ.

Η σοβαρότητα του προβλήματος του αιφνίδιου καρδιακού θανάτου σαν πρόβλημα δημόσιας υγείας είναι αυτονόητη, αλλά η συχνότητα του δεν είναι απόλυτα σαφής. Στις Η.Π.Α. αναφέρεται μια επίπτωση 400.000 περιστατικών ανά έτος. Ο αριθμός αυτός αντιπροσωπεύει το 50% των θανάτων καρδιακής αιτιολογίας.

Αρρυθμίες και αιφνίδιος καρδιακός θάνατος

Ο αιφνίδιος καρδιακός θάνατος οφείλεται είτε σε οξεία μηχανική δυσλειτουργία της καρδιάς, όπως στην περίπτωση ενός εκτεταμένου οξέος εμφράγματος μυοκαρδίου που οδηγεί σε ρήξη του ελευθέρου τοιχώματος της καρδιάς ή σε οξεία μη αντιρροπούμενη καρδιοαναπνευστική ανεπάρκεια, είτε σε σοβαρή αρρυθμία η οποία επηρεάζει άμεσα την αιμοδυναμική κατάσταση του ασθενούς. Οι αρρυθμίες που οδηγούν σε αιφνίδιο καρδιακό θάνατο δεν είναι οι απλές αρρυθμίες που όλοι μας αισθανόμαστε, σαν φτερούγισμα ή αίσθημα κενού, εφόσον και οι φυσιολογικές καρδιές παρουσιάζουν αρρυθμίες που δεν έχουν καμιά επιβάρυνση στην ποσότητα της ζωής.

Οι κακοήθεις αρρυθμίες, οι οποίες μπορεί να οδηγήσουν σε αιφνίδιο καρδιακό θάνατο, είναι η κοιλιακή ταχυκαρδία και η κοιλιακή μαρμαρυγή, οι οποίες κάνουν την καρδιά να χτυπάει με μεγάλη ταχύτητα και να μην μπορεί να διατηρήσει έτσι αποτελεσματικά την παροχή του αίματος στους ιστούς του σώματος. Η κοιλιακή ταχυκαρδία είναι «πιο αργή και ομαλή» ταχυκαρδία (150-300 σφύξεις/λεπτό), δεν οδηγεί πάντα σε αιφνίδιο θάνατο, μπορεί δηλαδή ο ασθενείς να την ανεχτεί καλά για ένα διάστημα έχοντας μόνον ένα αίσθημα παλμών και έντονη ζάλη. Η κοιλιακή ταχυκαρδία μπορεί ορισμένες φορές να αναταχτεί φαρμακευτικά, ενώ μερικές φορές είναι απαραίτητη η χορήγηση ηλεκτρικού σοκ (απινίδωση). Η κοιλιακή μαρμαρυγή αντιμετωπίζεται μόνο με απινίδωση, η οποία αν δεν γίνει μέσα στα πρώτα λεπτά από την έναρξή της σύντομα επέρχεται ο θάνατος.

Καρδιακές παθήσεις που προκαλούν αιφνίδιο καρδιακό θάνατο

Η στεφανιαία νόσος, με όλο το φάσμα των κλινικών της εκδηλώσεων, φαίνεται ότι ευθύνεται για ποσοστό τουλάχιστον 80% των περιπτώσεων αιφνίδιου καρδιακού θανάτου σε ενήλικες. Στις περιπτώσεις αυτές θα πρέπει να περιλάβουμε, εκτός από την συνήθη αθηροσκληρυντική αιτία, τις συγγενείς ανωμαλίες των στεφανιαίων, την εμβολή των στεφανιαίων, και την στεφανιαία αρτηρίτιδα. Σε καρδιακή ανεπάρκεια ισχαιμικής αρχής ο κίνδυνος αιφνίδιου καρδιακού θανάτου είναι αντιστρόφως ανάλογος του κλάσματος εξωθήσεως. Επισημαίνεται ότι ο ΑΚΘ μπορεί να είναι η πρώτη και μοναδική εκδήλωση στεφανιαίας νόσου.

Οι μυοκαρδιοπάθειες είναι η δεύτερη συχνότερη αιτία με ποσοστό 10-15% των ΑΚΘ. Σε ασθενείς με διατατική μυοκαρδιοπάθεια ή βαριά καρδιακή ανεπάρκεια oι μισοί θάνατοι εκδηλώνονται ως ΑΚΘ.

Το ερώτημα αν η θνητότητα της υπερτροφικής μυοκαρδιοπάθειας οφείλεται κυρίως σε αιμοδυναμικές παραμέτρους (απόφραξη) ή σε αρρυθμιογένεση δεν έχει απαντηθεί σαφώς. Είναι όμως ξεκάθαρο ότι οι διάφορες μεταλλάξεις έχουν διαφορετικά ποσοστά αιφνίδιου καρδιακού θανάτου. Αν στο οικογενειακό αναμνηστικό πάσχοντος με υπερτροφική μυοκαρδιοπάθεια υπάρχουν περιπτώσεις αιφνίδιου καρδιακού θανάτου τότε η πρόγνωση είναι χειρότερη και η θεραπευτική αντιμετώπιση πρέπει να είναι πιο επιθετική.

Η αρρυθμιογόνος δυσπλασία της δεξιάς κοιλίας είναι μια μορφή γονιδιακά μεταδιδόμενης μυοκαρδιοπάθειας που προσβάλλει την δεξιά κοιλία και προδιαθέτει ιδιαίτερα για σοβαρές κοιλιακές αρρυθμίες και αιφνίδιο καρδιακό θάνατο. Μια μορφή της νόσου έχει αναγνωριστεί στην Νάξο, και ευθύνεται για την μεγάλη συχνότητα αιφνίδιου καρδιακού θανάτου σε συγκεκριμένες οικογένειες του νησιού.

Η μυοκαρδίτιδα, στην οξεία της φάση, μπορεί να προκαλέσει ΑΚΘ, ακόμα και χωρίς τη συνύπαρξη καρδιακής ανεπάρκειας. Το ίδιο ισχύει και για περιπτώσεις προσβολής της καρδιάς από συστηματικά νοσήματα, όπως κολλαγονοπάθειες, σαρκοείδωση, αμυλοείδωση κ.λ.π.

Η κοιλιακή υπερτροφία είναι ανεξάρτητος παράγοντας κινδύνου για ΑΚΘ, πιθανόν μέσω μηχανισμού αρρυθμιογένεσης. Ενδεχομένως τα υπεύθυνα για την υπερτροφία  αίτια  να είναι επίσης παράγοντες κινδύνου για ΑΚΘ (π.χ. υπερτροφική μυοκαρδιοπάθεια, στένωση αορτής ).

Η βαριά στένωση αορτής παλαιότερα ήταν συχνή αιτία ΑΚΘ. Με την καθιέρωση των χειρουργικών τεχνικών αντικατάστασης της βαλβίδος ο κίνδυνος έχει περιοριστεί σε ασθενείς αδιάγνωστους, ανεγχείρητους ή με δυσλειτουργία προσθετικής βαλβίδος. Παραμένει μετά την αντικατάσταση ο κίνδυνος θρομβοεμβολικού επεισοδίου, και ο κίνδυνος ΑΚΘ από την συχνά συνυπάρχουσα υπερτροφία αριστεράς κοιλίας ή καρδιακή ανεπάρκεια.

Η πρόπτωση μιτροειδούς είναι μια αρκετά συχνή ανωμαλία, η οποία  συνδυάζεται με αρρυθμίες. Παρ’ όλα αυτά η συχνότητα ΑΚΘ είναι σχετικά μικρή.

Οι υπόλοιπες βαλβιδοπάθειες συνδέονται πολύ σπανιότερα με ΑΚΘ.

Η ενδοκαρδίτιδα μπορεί να προκαλέσει ΑΚΘ λόγω ρήξης βαλβιδικού τμήματος, στεφανιαίας ή συστηματικής εμβολής. Συνήθως όμως ο θάνατος από ενδοκαρδίτιδα δεν πληρεί τα κριτήρια του ΑΚΘ.

Από τις συγγενείς καρδιοπάθειες συχνότερα συνδέονται με ΑΚΘ η αορτική στένωση και επικοινωνίες μεταξύ αριστερών και δεξιών κοιλοτήτων, με ανάπτυξη συνδρόμου Eisenmenger. Σε ορισμένες περιπτώσεις ο κίνδυνος ΑΚΘ παραμένει ακόμα και μετά από ικανοποιητική χειρουργική διόρθωση συγγενών καρδιοπαθειών (τετραλογία Fallot, μετάθεση μεγάλων αγγείων κλπ).

Οι ανωμαλίες του συστήματος παραγωγής και αγωγής του ηλεκτρικού ερεθίσματος της καρδιάς είτε συγγενείς (συγγενής πλήρης κολποκοιλιακός αποκλεισμός), είτε επίκτητες μπορεί να προκαλέσουν ΑΚΘ.

Η ύπαρξη παραπληρωματικών δεματίων (σύνδρομο Wolff-Parkinson-White κ.λ.π.) συνδέεται συνήθως με μη θανατηφόρες αρρυθμίες. Αν όμως το δεμάτιο έχει βραχεία ανερέθιστη περίοδο η εμφάνιση κολπικής μαρμαρυγής μπορεί να οδηγήσει σε κοιλιακή μαρμαρυγή. Αυξημένος είναι ο κίνδυνος σε ασθενείς με πολλαπλά παραπληρωματικά δεμάτια.

Η παράταση του Q-T διαστήματος στο ΗΚΓ προδιαθέτει για την εμφάνιση θανατηφόρων αρρυθμιών. Αυτή μπορεί να οφείλεται σε γενετικά μεταδιδόμενο νόσημα ή να είναι επίκτητη. Τα σύνδρομα Jervell και Lange-Nielsen κληρονομούνται με υπολειπόμενο αυτοσωματικό τύπο και συνοδεύονται από κώφωση. Το σύνδρομο Romano-Ward κληρονομείται με επικρατούντα αυτοσωματικό τύπο και δεν συνοδεύεται από κώφωση. Η επίκτητη παράταση του Q-T μπορεί να οφείλεται σε αντιαρρυθμικά  ή ψυχοφάρμακα, ηλεκτρολυτικές διαταραχές, τοξικές ουσίες, υποθερμία ή βλάβη του κεντρικού νευρικού συστήματος. 

Πρόληψη του Αιφνίδιου Θανάτου

Η ετήσια θνητότητα από ΑΚΘ στον γενικό πληθυσμό είναι περίπου 0,2%. Το ποσοστό αυτό είναι σχετικά μικρό και σε συνδυασμό με την έλλειψη κατάλληλων μεθόδων για screening test καθιστά πρακτικά αδύνατο τον προληπτικό έλεγχο του γενικού πληθυσμού. Πρέπει όμως να καταβάλλεται προσπάθεια για έγκαιρη διάγνωση καρδιοπαθειών που μπορεί να προδιαθέτουν για ΑΚΘ, και στη συνέχεια να γίνεται διαστρωμάτωση κινδύνου για το συγκεκριμένο ασθενή.

Οι εξετάσεις που παρέχουν στοιχεία για την αναγνώριση των ασθενών υψηλού κινδύνου είναι: