Στένωση αορτικής βαλβίδας

Τι είναι στένωση αορτικής βαλβίδας;

Η αορτική βαλβίδα βρίσκεται μεταξύ αριστεράς κοιλιάς και αορτής, και αποτελείται από τρεις πτυχές. Στην συστολή της καρδιάς ανοίγει και στην διαστολή κλείνει. Φυσιολογικά το άνοιγμα της βαλβίδας είναι 3-4 τετραγωνικά εκατοστά. Εάν από κάποια αιτία το στόμιο της βαλβίδας γίνει μικρότερο η κατάσταση αυτή ονομάζεται στένωση της αορτικής βαλβίδας.

Η μείωση του όγκου παλμού συμβαίνει όταν το στόμιο της αορτικής βαλβίδας φθάσει στο μισό του φυσιολογικού και τα συμπτώματα σε ακόμα μικρότερη στένωση του στομίου.

Λόγω του εμποδίου στην εξώθηση του αίματος, αυξάνεται η πίεση στην αριστερή κοιλία και δημιουργείται διαφορά πίεσης μεταξύ αριστερής κοιλίας και αορτής.

Η φόρτιση της αριστερής κοιλίας προκαλεί συγκεντρική υπερτροφία που οδηγεί σε μείωση της ενδοτικότητας αυτής και αύξησης της διαστολικής της πίεσης.

Γίνεται αντιληπτό ότι η συμβολή της κολπικής συστολής είναι σημαντικής σημασίας στην διατήρηση του όγκου παλμού και η απώλεια της προκαλεί σημαντική πτώση της καρδιακής παροχής και σημεία καρδιακής ανεπάρκειας.

Σε προχωρημένα στάδια η αριστερή κοιλία διατείνεται και προκαλείται καρδιακή ανεπάρκεια.

Ποια τα αίτια της στένωσης της αορτικής βαλβίδας;

Συγγενής στένωση

Πρόκειται για ασβέστωση συγγενούς δίπτυχης αορτικής βαλβίδας, (η αορτική βαλβίδα αποτελείται από δυο πτυχές και όχι τρεις όπως είναι το φυσιολογικό). Εδώ η στένωση παρουσιάζεται σε ηλικία 30-60 ετών περίπου. Σπάνια η βαλβίδα αποτελείται από μια πτυχή (μονόπτυχη αορτική βαλβίδα) και η στένωση εμφανίζεται σε μικρή ηλικία.

Εμφανίζεται σε άτομα μικρότερα των 30 ετών και οφείλεται σε παρουσία μονόπτυχης ή δίπτυχης αορτικής βαλβίδας. Γενικότερα η συγγενής στένωση μπορεί να εμφανίζεται σε ηλικίες από 30-70 ετών.

Ρευματική στένωση: Συμβαίνει ή λόγω εκτεταμένης συγκόλλησης ή λόγω δευτερογενούς εναπόθεσης αλάτων ασβεστίου λόγω ρευματικού πυρετού.

Εκφυλιστική στένωση: Σε μεγάλη ηλικία συγκεντρώνεται ασβέστιο και προκαλείται στένωση της τρίπτυχης αορτικής βαλβίδας. Εμφανίζεται σε άτομα ηλικίας μεγαλύτερης των 70 ετών. Το ποσοστό ασβέστωσης τρίπτυχης αορτικής βαλβίδας σε άτομα πάνω από 85 ετών φθάνει το 30%.

Ποια τα συμπτώματα;

Η στένωση αορτής εμφανίζεται με την χαρακτηριστική τριάδα συμπτωμάτων:

• Δύσπνοια και εύκολη κόπωση

• Συγκοπτικά επεισόδια.

• Στηθάγχη

Δύσπνοια: Οφείλεται σε αριστερή καρδιακή ανεπάρκεια. Στην αρχή παρουσιάζεται στην κόπωση, και μετά στην ηρεμία. Όταν είναι σοβαρή η δύσπνοια μπορεί να εκδηλωθεί σαν οξύ πνευμονικό οίδημα. Η εμφάνιση της μειώνει το προσδόκιμο επιβίωσης στα 2 έτη.

Συγκοπτικά επεισόδια ή ζάλη στην προσπάθεια: Οι συγκοπτικές κρίσεις εμφανίζονται κατά ή μετά την προσπάθεια και οφείλονται σε πτώση της καρδιακής παροχής ή διαταραχές του καρδιακού ρυθμού.

Η εμφάνιση της μειώνει την επιβίωση σε 3-4 έτη.

Στηθάγχη: Η στηθάγχη είναι το συχνότερο σύμπτωμα και η εμφάνιση της μειώνει την επιβίωση στα 5 έτη. Η στένωση αποτελεί ένα διαρκές εμπόδιο στην εξώθηση του αίματος από την αριστερή κοιλία της καρδιάς προς την αορτή και την περιφερική κυκλοφορία, με αποτέλεσμα η καρδιά να υπερτρέφεται για να υπερνικά τη μεγάλη αντίσταση. Η υπερτροφική καρδιά όμως χρειάζεται περισσότερο οξυγόνο για να λειτουργήσει από αυτό που της προσφέρεται, με αποτέλεσμα ισχαιμικό πόνο.

Τα τρία αυτά συμπτώματα είναι συνήθως η αφορμή για τη διάγνωση της στένωσης της αορτικής βαλβίδας και αναφέρθηκαν παραπάνω με σειρά σπουδαιότητας, καθώς προβλέπουν κατά σειρά όλο και μικρότερο προσδόκιμο ζωής, αν η βαλβιδοπάθεια αφεθεί χωρίς θεραπεία.

Πως γίνεται η διάγνωση;

Από το ιστορικό και τα συμπτώματα του ασθενούς.

Κατά την ψηλάφηση παρατηρούνται:

• Μικρός σφυγμός με βραδεία άνοδο και κάθοδο

• Συστολικός ροίζος στην εστία ακρόασης της αορτής και στον τράχηλο

• Παρατεταμένη ώση της υπερτροφικής αριστερής κοιλίας

Κατά την ακρόαση διαπιστώνονται τα εξής:

• Ακούγεται ένα ειδικό φύσημα στην διάρκεια της συστολής που οφείλεται στο θόρυβο που παράγει το αίμα καθώς περνά από τη στενωμένη αορτική βαλβίδα. Ακούγεται καλύτερα στην εστία ακρόασης της αορτής με επέκταση στα αγγεία του τραχήλου, αρχίζει μετά τον 1ο τόνο και τελειώνει πριν τον 2ο και έχει σχήμα ρομβοειδές.
• Συστολικός ήχος εξώθησης (ακούγεται μόνο στη παιδική ηλικία)
• Μείωση της έντασης του αορτικού στοιχείου του 2ου τόνου σε σοβαρή στένωση, λόγω μειωμένης κινητικότητας της βαλβίδας.
• Τέταρτος καρδιακός τόνος σε σοβαρή στένωση λόγω ισχυρής κολπικής συστολής

Στο ηλεκτροκαρδιογράφημα μπορούν να παρατηρηθούν:

Σε ήπια αορτική στένωση είναι συνήθως φυσιολογικό.

Σε σοβαρή στένωση παρατηρούνται:

• Βαθιά S στις δεξιές προκάρδιες και ψηλά R στις αριστερές προκάρδιες λόγω υπερτροφίας της αριστερής κοιλίας

• Πτώση του ST και αναστροφή του T

• Αποστρογγύλωση του κάτω αριστερού καρδιακού τόξου, μεταστενωτική διάταση ανιούσης αορτής, ασβέστωση αορτικής βαλβίδας, διάταση αριστερού κόλπου.

Στο υπερηχοκαρδιογράφημα μπορούν να παρατηρηθούν:

• Πάχυνση-ασβέστωση αορτικών πτυχών, περιορισμός και θολωτή διάνοιξης της αορτικής βαλβίδας, συγκεντρική υπερτροφία αριστερής κοιλίας

• Με τη Doppler εξέταση μπορεί να μετρηθεί η συστολική κλίση πίεσης εκατέρωθεν της αορτικής βαλβίδας και να γίνει η ακριβής εκτίμηση της σοβαρότητας αυτής

• Η σφραγίδα της διάγνωσης στη βαλβιδοπάθεια αυτή μπαίνει από τη μελέτη της καρδιάς με υπερήχους. Εκεί αποκαλύπτεται μία αριστερή κοιλία υπερτροφική, που συνοδεύει την ασβεστωμένη και παχυσμένη αορτική βαλβίδα, η διάνοιξη των πτυχών της οποίας είναι περιορισμένη. Η ηχωκαρδιογραφία μπορεί να μετρήσει την ταχύτητα του αίματος: αυτή βρίσκεται αυξημένη διαμέσου και αμέσως μετά τη στενωμένη αορτική βαλβίδα σε σχέση με την ταχύτητα που έχει το αίμα ακριβώς πριν από αυτή. Συμβαίνει δηλαδή ό, τι και στην περίπτωση που μία ποσότητα νερού περνά μέσα από ένα σωλήνα που έχει δύο διαδοχικά τμήματα, ένα ευρύ και ένα στενό· η ταχύτητα ροής του νερού στο στενό τμήμα του σωλήνα θα είναι αυξημένη.

  Εκτός όμως από τη διάγνωση, ο υπέρηχος καρδιάς δίνει και πληροφορίες για τη βαρύτητα της νόσου και, κατ’ επέκταση, για τον τρόπο αντιμετώπισης. Οι καρδιολογικές εταιρείες Ευρώπης και Αμερικής έχουν καταλήξει σε υπερηχοκαρδιογραφικά και κλινικά (παρουσία ή όχι συμπτωμάτων) κριτήρια βαρύτητας, βάσει των οποίων η στένωση αορτικής κατατάσσεται σε ήπια, μέτριας βαρύτητας, και σοβαρή, και προτείνεται η χειρουργική ή μόνο φαρμακευτική αντιμετώπισή της.

Καθετηριασμός:

Τις περισσότερες φορές χρειάζεται, ιδιαίτερα σε καταστάσεις που υπάρχει υποψία στεφανιαίας νόσου.

Ποια η θεραπεία της στένωσης της αορτικής βαλβίδας;

Φαρμακευτική θεραπεία: Σε όλες τις περιπτώσεις προληπτική προφύλαξη για ενδοκαρδίτιδα με την χορήγηση αντιβιοτικών, όταν υπάρχει τραυματισμός, οδοντιατρική ή χειρουργική επέμβαση. Σε δύσπνοια χορηγούνται διουρητικά.

Χειρουργική θεραπεία:

Όταν η στένωση της αορτικής βαλβίδας είναι σοβαρή γίνεται αντικατάσταση της βαλβίδας με βιολογική ή μεταλλική βαλβίδα.

Όταν απαιτείται χειρουργική αντιμετώπιση της στένωσης της αορτικής βαλβίδας, πρώτη επιλογή για πολλά χρόνια αποτελούσε (και αποτελεί) η χειρουργική αντικατάστασή της με προσθετική βαλβίδα. Αυτή μπορεί να είναι μεταλλική (απαιτεί χρόνια λήψη αντιπηκτικών, αλλά έχει μεγάλη αντοχή στο χρόνο) ή βιολογική (μοιάζει περισσότερο στη γηγενή βαλβίδα και δεν απαιτεί αντιπηκτική αγωγή, αλλά εκφυλίζεται μετά μία δεκαετία περίπου και απαιτείται νέο χειρουργείο για αντικατάστασή της, γι’ αυτό και σπάνια εμφυτεύεται σε ασθενείς ηλικίας μικρότερης των 60-65).

Διαδερμική αντικατάσταση της αορτικής βαλβίδας:

Το 1/3 των ασθενών που πάσχουν από στένωση της αορτικής βαλβίδας δεν μπορούν να υποβληθούν σε καρδιοχειρουργική επέμβαση. Οι παράγοντες που κάνουν σχεδόν αδύνατη τη χειρουργική επέμβαση για την αντικατάσταση της στενωμένης βαλβίδας είναι η μεγάλη ηλικία (άνω των 75 ετών), η συνύπαρξη χρόνιας νεφρικής ανεπάρκειας, το βαρύ βρογχικό άσθμα και ο καρκίνος.

Μία νέα μέθοδος αντικατάστασης της αορτικής βαλβίδας με καθετήρα, χωρίς εγχείρηση έχει αναπτυχθεί τα τελευταία χρόνια.

Η τοποθέτηση του καθετήρα γίνεται με τοπική αναισθησία, αναίμακτα με μια επέμβαση που μοιάζει με αυτή της στεφανιογραφίας ή της αγγειοπλαστικής και διαρκεί μόνο μισή ώρα. Η μέθοδος αυτή, που σήμερα εφαρμόζεται μόνο σε ασθενείς που έχουν υψηλό κίνδυνο για επιπλοκές με τη χειρουργική θεραπεία αντικατάστασης της βαλβίδας, αναμένεται να γίνει μελλοντικά επέμβαση ρουτίνας και να αντικαταστήσει τις πολύωρες χειρουργικές επεμβάσεις. Σήμερα, σε ασθενείς που ανήκουν στη κατηγορία αυτή, μπορεί να αντικατασταθεί η βαλβίδα με προώθηση της τεχνητής βαλβίδας με καθετήρα από τη μηριαία αρτηρία. Αυτό έχει ως αποτέλεσμα την ταχεία κινητοποίηση του ασθενούς και την ελάττωση του χρόνου νοσηλείας. Η βελτίωση της ποιότητας των υλικών που χρησιμοποιούνται θα οδηγήσει στο μέλλον η αντικατάσταση της αορτικής βαλβίδας με καθετήρα να αποτελέσει μέθοδο ρουτίνας και η εγχείρηση ανοιχτής καρδιάς να είναι απαραίτητη σε περιορισμένο αριθμό ασθενών.