Νεφρική ανεπάρκεια και καρδιοπάθειες

Στη καρδιακή ανεπάρκεια μειώνεται η αιμάτωση των νεφρών, με συνέπεια εμφάνιση σημείων  νεφρικής ανεπάρκειας, προνεφρικής αιτιολογίας.

Η χορήγηση διουρητικών με σύνεση δεν επιδεινώνει  τη νεφρική ανεπάρκεια, αλλά μπορεί και να τη βελτιώσει, βελτιώνοντας την καρδιακή επάρκεια. Αλλά και αντίθετα η κατάχρηση διουρητικών μπορεί να προκαλέσει μείωση της αιμάτωσης των νεφρών με εκδηλώσεις νεφρικής ανεπάρκειας.

Ιδιαίτερα δύσκολη στη θεραπεία είναι η υπονατριαιμία από διουρητικά, ενώ εξακολουθούν να υπάρχουν τα οιδήματα.

Εξάλλου η παρουσία νεφρικής ανεπάρκεια σαφώς επιβαρύνει την καρδιακή λειτουργία σε καρδιοπαθείς.

Σημαντική είναι η μείωση της απέκκρισης των καρδιακών φαρμάκων σε συνυπάρχουσα νεφρική ανεπάρκεια.

Καρδιαγγειακές επιπλοκές της χρόνιας νεφρικής ανεπάρκειας (ΧΝΑ)

Η καρδιαγγειακή νόσος είναι η κύρια αιτία θνητότητας σε ασθενείς με ΧΝΑ. Ακόμα και η ήπιου βαθμού νεφρική ανεπάρκεια εμφανίζει αυξημένο κίνδυνο για καρδιαγγειακές επιπλοκές (οξύ έμφραγμα μυοκαρδίου, εγκεφαλικά επεισόδια, θανατηφόρες κοιλιακές αρρυθμίες). Ένα σημαντικό ποσοστό νεφροπαθών (42%) αναμένεται να παρουσιάσει κάποια σοβαρή καρδιαγγειακή επιπλοκή πριν από την έναρξη θεραπείας υποκατάστασης.

Η καρδιαγγειακή νόσος στους ασθενείς με ΧΝΑ έχει ορισμένα ιδιαίτερα χαρακτηριστικά. Από παθολογοανατομικές μελέτες προκύπτει ο,τι η συγκεκριμένη κατηγορία ασθενών παρουσιάζει α) επιταχυνόμενη ανάπτυξη αθηρωμάτωσης στα στεφανιαία αγγεία, β) εκτεταμένη εκφύλιση του μέσου χιτώνα των αγγείων, γ) μειωμένη διατασιμότητα των μεγάλων αγγείων και δ) μεγαλύτερη επίπτωση μικροαγγειακής νόσου.

Επιπρόσθετα στους γνωστούς παράγοντες κινδύνου του γενικού πληθυσμού οι νεφροπαθείς εμφανίζουν κάποιες ιδιαιτερότητες που σχετίζονται με α) την υπερφόρτωση με υγρά β) την αναιμία γ) τα αυξημένα επίπεδα παραθορμόνης και δ) τις ιδιαίτερες διαταραχές στο μεταβολισμό των λιπιδίων.

Ένα από τα σοβαρότερα προβλήματα που παρουσιάζουν οι νεφροπαθείς, ακόμα και σε πρώιμα στάδια έκπτωσης της νεφρικής λειτουργίας, είναι η υπέρταση. Υπολογίζεται ότι το 90% των ασθενών θα εμφανίσει υπέρταση πριν από την έναρξη θεραπείας υποκάταστασης. Αναφορικά με τους παθοφυσιολογικούς μηχανισμούς της υπέρτασης, πέρα από την κατακράτηση νατρίου και την αυξημένη δραστηριότητα του συστήματος ρενίνης-αγγειοτασίνης, έμφαση δίνεται τα τελευταία χρόνια σε τοξικούς (ελεύθερες ρίζες), φλεγμονώδεις (ιντερλευκίνες) και αγγειοσυσπαστικούς παράγοντες(αγγειοτασίνη ΙΙ, ενδοθηλίνες). Ο δευτεροπαθής υπερπαραθυρεοειδισμός και η μείωση αγγειοδιασταλτικών παραγόντων (ΝΟ) συμμετέχουν επίσης στην εμφάνιση της υπέρτασης. Οι ασθενείς με ΧΝΑ προτελικού σταδίου εμφανίζουν κάποιες ιδιαίτερες διαταραχές του μεταβολισμού των λιπιδίων, όπως αύξηση των Αpο-β λιποπρωτεινών, VLDL, LDL και πυκνών LDL λιποπρωτεινών με χαμηλά επίπεδα HDL. Σε ασθενείς με ΧΝΑ υπάρχει αυξημένη επίπτωση και σοβαρότητα στεφανιαίας νόσου. Το ποσοστό σιωπηλής ισχαιμίας υπερβαίνει το 23%. Εάν οι ασθενείς χρειαστούν κάποια επέμβαση επαναιμάτωσης η αορτοστεφανιαία παράκαμψη θεωρείται η μέθοδος επιλογής.

Θεραπεία: Για την υπέρταση τιμή-στόχος είναι 125/75 mmHg ενώ για την υπερλιπιδαιμία επίπεδα LDL μικρότερα από 130mgr/dl για πρωτογενή πρόληψη και LDL μικρότερη από 100 mgr/dl για δευτερογενή πρόληψη θεωρούνται αποδεκτά. Για την αναιμία τιμή-στόχος αιματοκρίτη είναι επίπεδα 33-36%, ενώ για το δευτεροπαθή υπερπαραθυρεοειδισμό τιμές παραθορμόνης το μέγιστο 2-3 φορές πάνω από το φυσιολογικά όρια. Συνίσταται επίσης η διατήρηση των επιπέδων ομοκυστείνης κάτω από 14 μg. Για τη ρύθμιση της υπέρτασης, πέρα από τις διαιτητικές συστάσεις, οι α-ΜΕΑ θεωρούνται φάρμακο επιλογής με εναλλακτικές προτάσεις τα διουρητικά και τούς ανταγωνιστές του ασβεστίου. Για τη ρύθμιση της υπερλιπιδαιμίας οι στατίνες αποτελούν τον παράγοντα επιλογής με κατάλληλα αναπροσαρμοσμένη δοσολογία. Η ρύθμιση του σακχάρου με δίαιτα και υπογλυκαιμικούς παράγοντες καθώς και η χορήγηση φυλλικού οξέος για διατήρηση χαμηλών επιπέδων ομοκυστεϊνης θα μπορούσαν επίσης να συμβάλλουν στην προσπάθεια επιβράδυνσης της εξέλιξης της καρδιαγγειακής νόσου.

Η έγκαιρη και επιθετική αντιμετώπιση των παραγόντων κινδύνου για καρδιαγγειακή νόσο σε ασθενείς με ΧΝΑ μπορεί να συμβάλει στην επιβράδυνση της εμφάνισης των καρδιαγγειακών επιπλοκών, στη βελτίωση της ποιότητας ζωής και στη μακρύτερη επιβίωσή τους.