Στεφανιογραφία - Κοιλιογραφία

Τι είναι η στεφανιογραφία;

Η στεφανιογραφία είναι εξέταση με την οποία σκιαγραφούνται οι στεφανιαίες αρτηρίες. Έτσι απεικονίζονται διάφορες παθολογικές καταστάσεις (αθηροσκλήρυνση, θρόμβωση, συγγενείς ανωμαλίες και σπασμός) και γίνεται εκτίμηση της σοβαρότητας αυτών.

Η στεφανιογραφία αποτελεί τμήμα του καρδιακού καθετηριασμού. Γίνεται με παρακέντηση της μηριαίας αρτηρίας στη βουβωνική χώρα, ή της βραχίονας αρτηρίας στην πρόσθια επιφάνεια της κατ' αγκώνα άρθρωσης. Από το σημείο της παρακέντησης εισάγονται ειδικοί καθετήρες που προωθούνται διαμέσου των αρτηριών (μηριαίας, λαγόνιας, αορτής ή βραχίονας, υποκλείδιας, αορτής) στην αριστερή κοιλία ή την ανιούσα αορτή.

Ειδικός καθετήρας εισάγεται στα στόμια των στεφανιαίων αρτηριών που βρίσκονται στην αρχή της ανιούσας αορτής, και γίνεται έγχυση σκιαγραφικού υλικού σε αυτές διαδοχικά, πάντα υπό ακτινοσκοπικό έλεγχο.

Στη στεφανιογραφία παρατηρείται η μορφολογία και η ανατομία των στεφανιαίων αρτηριών, διαπιστώνονται τυχόν στενώσεις τους (η σοβαρότητα τους και η τοπογραφική θέση τους) και τυχόν παράπλευρη κυκλοφορία. Ελέγχεται επίσης η βατότητα προηγούμενων στενώσεων που υποβλήθηκαν σε διόρθωση (αορτοστεφανιαίας παράκαμψη ή αγγειοπλαστική).

Η στεφανιογραφία όμως εμφανίζει και κάποιους σημαντικούς περιορισμούς. Η αθηροσκλήρωση είναι μια διάχυτη νόσος του τοιχώματος και δεν εκτιμάται πάντοτε με ακρίβεια χρησιμοποιώντας αγγειογραφικές τεχνικές. Ανατομικά στοιχεία όπως οι εξελκώσεις και η ύπαρξη θρόμβου δεν φαίνονται στην στεφανιογραφία. Οι μεταβολές του αγγειακού τόνου μπορεί να επηρεάσουν τη διάμετρο του αγγείου, το ίδιο δε μπορεί να προκληθεί από μεταβολές της γωνίωσης και του ύψους της ακτινοσκοπικής λυχνίας καθώς και από την ανομοιόμορφη έγχυση του σκιαγραφικού. Το μεγαλύτερο μειονέκτημα, όμως, της μεθόδου είναι η έλλειψη συσχέτισης των αποτελεσμάτων της με φυσιολογικές μεταβλητές όπως η στεφανιαία εφεδρεία. Αν και η ελάχιστη διάμετρος του αγγείου σε μια περιοχή στένωσης είναι ο σημαντικότερος δείκτης της λειτουργικής σημασίας αυτής, μπορεί να υπάρχει διχογνωμία μεταξύ ανατομικών και λειτουργικών μεθόδων ειδικά όσον αφορά στενώσεις ενδιάμεσης βαρύτητας. Παρόλα αυτά η διάμετρος του αυλού του αγγείου συσχετίζεται με ελαττωμένη τμηματική στεφανιαία εφεδρεία.

Ποιοι οι κίνδυνοι της στεφανιογραφίας;

Η συχνότητα των επιπλοκών εξαρτάται από την εμπειρία των καθετηριαστών, την αστάθεια της στεφανιαίας νόσου (ασταθής στηθάγχη ή οξύ έμφραγμα του μυοκαρδίου) και την έκταση των αποφρακτικών αλλοιώσεων. Οι σπουδαιότερες επιπλοκές της στεφανιογραφίας είναι: θάνατος, οξύ έμφραγμα του μυοκαρδίου, εγκεφαλική εμβολή και περιφερική αγγειακή θρόμβωση.

Ο αιφνίδιος θάνατος κατά τη διάρκεια της στεφανιογραφίας σχετίζεται στενά με τη βαρύτητα της στεφανιαίας νόσου και κυρίως με την παρουσία αποφρακτικής βλάβης στο στέλεχος της αριστερής στεφανιαίας.

Οι επιπλοκές από το κεντρικό νευρικό σύστηρα, κυρίως η εγκεφαλική εμβολή, δημιουργούν ημιπληγία ή μόνιμη οφθαλμοπληγία. Εμβολή με αέρα προκαλεί συγχυτική μέχρι κωματώδη κατάσταση, αλλά συνήθως προσωρινού χαρακτήρα.

Το οξύ έμφραγμα κατά τη διάρκεια της στεφανιογραφίας μπορεί να προέλθει από θρομβοεμβολή, εμβολή αέρα ή αρτηριακή βλάβη από τον καθετήρα.

Η κοιλιακή μαρμαρυγή ανατάσσεται με ηλεκτρική απινίδωση. Ο πλήρης κολποκοιλιακός αποκλεισμός και η ασυστολία δεν εμφανίζονται συχνά εφόσον δεν συνοδεύουν οξύ έμφραγμα του μυοκαρδίου. Η επείγουσα βηματοδότηση είναι η πρέπουσα θεραπεία. Αγγειοκινητικές διαταραχές προκαλούν ελάττωση της καρδιακής συχνότητας, μέχρι 20 σφυγμούς ανά λεπτό. Ανατάσσονται με τη χορήγηση ατροπίνης.

Οι αντιδράσεις σε πυρετογόνες ουσίες και η υπόταση στη χορήγηση νιτρογλυκερίνης είναι προσωρινές. Οι αλλεργικές αντιδράσεις προς την ακτινοσκιαστική ουσία συνήθως έχουν το χαρακτήρα της κνίδωσης και σπάνια τη μορφή της αναφυλακτικής καταπληξίας, που αντιμετωπίζεται με ενδοφλέβια χορήγηση επινεφρίνης.

Η στεφανιογραφία θεωρείται ασφαλής μέθοδος. Ο κίνδυνος θανάτου ανέρχεται σε λιγότερο από 0,2% ενώ ο κίνδυνος σοβαρών επιπλοκών (εγκεφαλικό επεισόδιο, οξύ έμφραγμα μυοκαρδίου ή μεγάλη αιμορραγία) είναι μικρότερος από 0,5%.

Σε αυξημένο κίνδυνο είναι οι ασθενείς που παρουσιάζουν βλάβη στο στέλεχος της αριστερής στεφανιαίας αρτηρίας, στένωση και στις τρεις αρτηρίες, σοβαρού βαθμού δυσλειτουργία της αριστερής κοιλίας, βαριά στένωση της αορτικής βαλβίδας, καθώς και οι ασθενείς προχωρημένης ηλικίας.

Μαγνητική στεφανιογραφία: Μια νέα τεχνική

Μία νέα μη επεμβατική τεχνική που βασίζεται στην μαγνητική τομογραφία, χάρη στην οποία οι γιατροί μπορούν να έχουν μία τρισδιάστατη εικόνα της καρδιάς και των αγγείων της. Η νέα τεχνική με την ονομασία μαγνητική στεφανιογραφία, θα αποτελέσει μελλοντικά, σύμφωνα με τους ειδικούς, το κύριο διαγνωστικό εργαλείο για τη διάγνωση της στεφανιαίας νόσου, την ανεύρεση δηλαδή των αγγείων της καρδιάς που έχουν αποφραχθεί.

Το πλεονέκτημα της νέας τεχνικής είναι ότι προσφέρει υψηλής ευκρίνειας τρισδιάστατες εικόνες της καρδιάς και των στεφανιαίων αγγείων, εφάμιλλης ποιότητας με αυτές της κλασσικής στεφανιογραφίας, χωρίς την εισαγωγή καθετήρα στα αγγεία και την έγχυση σκιαγραφικού υγρού.

Αν και είναι πολύ νωρίς για να υποστηρίξουμε ότι η μαγνητική στεφανιογραφία θα αντικαταστήσει την "κλασική" μέθοδο, η νέα μέθοδος σίγουρα θα αποτελέσει μια συμπληρωματική εξέταση για τη στεφανιογραφία που είναι πιο επεμβατική. Άλλωστε, ας μην ξεχνάμε ότι η μαγνητική αγγειογραφία κοστίζει σχεδόν τα μισά χρήματα, σε σχέση με την κλασική μέθοδο.

Τι είναι κοιλιογραφία της αριστεράς κοιλίας;

Η έγχυση με ειδικό εγχυτή 40-50 mg ακτινοσκιαστικής ουσίας στην αριστερή κοιλία, με σκοπό τη σκιαγράφηση της στις διάφορες φάσεις του καρδιακού κύκλου -συστολής και διαστολής - αποτελεί αναπόσπαστο τμήμα της εκτίμησης της λειτουργίας της σε ασθενείς με στεφανιαία νόσο.

Η αριστερή κοιλιογραφία, με τις πληροφορίες που δίνει, συμπληρώνει την κλινική εικόνα, το ηλεκτροκαρδιογράφημα και τη στεφανιογραφία. Αιμοδυναμική μελέτη ασθενούς που δεν συμπεριλαμβάνει αριστερή κοιλιογραφία θεωρείται ατελής. Η κινηματοαγγειογραφική μελέτη της αριστερής κοιλίας δίνει πληροφορίες για τη γεωμετρία της καρδιακής σκιάς (διαμέτρους και πάχος τοιχώματος). Με τη σύγχρονη μέτρηση των διαμέτρων και των πιέσεων της αριστερής κοιλίας, καθώς και των μηχανικών παραμέτρων του μυοκαρδίου, μπορεί να εκτιμηθεί, κάτω από κλινικές συνθήκες ρουτίνας, η όλη λειτουργία της αριστερής κοιλίας, όπως ακριβώς ο φυσιολόγος μελετάει τις διάφορες παραμέτρους συσταλτικότητας του μυοκαρδίου από μια απομονωμένη δέσμη καρδιακού μυός. Η αριστερή κοιλιογραφία επιτρέπει έτσι την ακριβή εκτίμηση της αριστερής κοιλιακής υπερτροφίας και διάτασης καθώς και τον ποσοτικό προσδιορισμό της μυοκαρδιακής λειτουργίας, που είναι πολύ σημαντική από κλινική άποψη.

Αριστερή κοιλιογραφία φυσιολογικού ατόμου κατά τη διάρκεια της συστολής και της διαστολής

Η αριστερή κοιλιογραφία επιτυγχάνεται με τη χρησιμοποίηση ενός ειδικού καθετήρα, του Pigtail, που παρουσιάζει κυρτό το τελικό άκρο του και πολλαπλές οπές. Η κατασκευή του βοηθάει στη γρήγορη χορήγηση μεγάλων ποσοτήτων ακτινοσκιαστικής ουσίας, με ελάττωση της πιθανότητας πρόκλησης έκτοπων συστολών και ενδοκαρδιακής τρώσης. Ο καθετήρας μπορεί να χρησιμοποιηθεί από τη μηριαία ή βραχιόνια αρτηρία.

Οι χρησιμοποιούμενοι σήμερα εγχυτές ροής βοηθούν το χειριστή να διαλέξει τον όγκο και την ταχύτητα ροής της ακτινοσκιαστικής ουσίας. Οι εγχυτές αυτοί αναπτύσσουν αυτόματα την αναγκαία πίεση, για τη χορήγηση του όγκου της ακτινοσκιαστικής ουσίας που καθορίστηκε από το χειριστή. Η αριστερή κοιλία μελετάται σε δύο προβολές: τη δεξιά πρόσθια λοξή (30 μοίρες) και την αριστερή πρόσθια λοξή (60 μοίρες). Στη δεξιά πρόσθια λοξή προβολή εκτιμάται καλύτερα η κινητικότητα του πρόσθιου, κορυφαίου και κάτω τμήματος του τοιχώματος της αριστερής κοιλίας, καθώς και η τυχόν ύπαρξη μιτροειδικής ανεπάρκειας. Στην αριστερή πρόσθια λοξή προβολή προσδιορίζεται καλύτερα η ακεραιότητα και η κινητικότητα του μεσοκοιλιακού διαφράγματος, καθώς και η ανατομία της αορτικής βαλβίδας. Η κοιλιογραφία καταγράφεται σε κινηματογραφική ταινία ή βίντεο. Τέλος η μέτρηση της τελοδιαστολικής πίεσης και του κλάσματος εξώθησης θεωρούνται ουσιώδεις για την εκτίμηση της κλινικής εικόνας και της λειτουργικότητας του μυοκαρδίου, καθώς και ως προεγχειρητικοί δείκτες προγνωστικής αξίας.

Επιπλοκές της αριστερής κοιλιογραφίας, εκτός των αναφερόμενων στο κεφάλαιο των ακτινοσκιαστικών ουσιών, είναι:

• αρρυθμίες που οφείλονται στον ερεθισμό του τοιχώματος της αριστερής κοιλίας από τον καθετήρα

• ενδομυοκαρδιακή έγχυση της ακτινοσκιαστικής ουσίας ή διάτρηση του τοιχώματος της αριστεράς κοιλίας

• συστηματική εμβολή από θρόμβους που βρίσκονται μέσα στον καθετήρα ή στην αριστερή κοιλότητα